今年（２０１４年）４月１９日の新聞報道
国立国際医療研究センター病院（東京都新宿区）で、入院中の女性（７８）が検査で誤った造影剤を注入され、１６日に死亡していたことがわかった。同病院が１８日、発表した。届けを受けた警視庁は、業務上過失致死の疑いで捜査を始めた。
同病院によると、女性は腰や脚の痛みを訴え、１泊２日の予定で１６日に検査入院した。痛みの原因を調べるため、同日午後２時ごろからＸ線検査を開始。その際に女性担当医（２９）が造影剤「ウログラフイン」を脊髄（せきずい）に注入した。
検査は午後４時ごろに終わり、まもなく女性が両脚に痛みを訴えた。３０分後には意識を失い、午後８時すぎに死亡した。その後、病院側は担当医がウログラフインを脊髄に注入したことを把握したという。
ウログラフインは尿路などに使われる造影剤で、脊髄への注入は禁止されている。担当医は同病院の整形外科で研修中の５年目の医師で、この検査をメーンで担当するのは初めてだった。担当医を指導する立場だった女性患者の主治医は現場にいなかったという。
本来使うべき造影剤を使わなかったことについて、担当医は「造影剤は脊髄用も同じだと思っていた」と説明しているという。１８日記者会見を開いた、中村利孝院長は「重大な過誤があったのは事実。誠に申し訳ありません」と謝罪した。
次に今年（２０１４年）１２月３日の新聞報道
国立国際医療研究センター病院（東京都新宿区）で４月、脊髄（せきずい）に誤った造影剤を注入された患者が死亡した医療事故で、警視庁は３日、担当した整形外科の女性医師（３０）を業務上過失致死容疑で書類送検し、発表した。「使ってはいけない薬だと知らなかった」と容疑を認めているという。
捜査１課によると、女性医師は４月１６日午後２～３時ごろ、腰の痛みを訴えて検査入院した女性患者（当時７８）に脊髄造影検査をした際、脊髄への使用が禁止されている造影剤「ウログラフイン」を誤って注入した疑いがある。患者は検査後、副作用で意識を失い、同８時ごろに急性呼吸不全で死亡した。
実は、私は、ウログラフィンの誤使用で死亡しかけた方の代理人として、医療機関に対し損害賠償を求める民事調停を、２００１年に行ったことがあります。
その方は、１９９８年、ある医療機関で脊髄造影検査（ミエログラフィー）を受けましたが、その際、ウログラフィンを脊髄腔に注入され、ショック状態となり、重度の痙攣状態となって、意識障害や全身状態の低下など生命が危険な状態に陥ったため、ＩＣＵ（集中治療室）で人工呼吸器による管理をしながら治療が行われました。
ウログラフィン誤使用から５日後、意識レベルが改善し、自発呼吸もできるようになりましたが、発語にまとまりはなく、幻覚、幻視が続き、それ以降しばらくの間、せん妄、幻覚が続きました。
ＩＣＵから出た後も、精神状態は安定せず、転院して心療内科での治療が長く続きました。
さて、この方の民事調停の際、過去の新聞報道を調べたところ、それ以前からウログラフィン誤使用による医療事故が散発的に起こっていることが分かりました。
当時、新聞記事情報を検索したところ、１９８８年１０月２５日、鹿児島市内の医師が患者２名に対してウログラフィンを脊髄造影剤として使用し、２名の患者ともショック性の呼吸不全、急性心不全でその日のうちに死亡したという記事が見つかりました。この医師は、業務上過失致死の嫌疑で逮捕され、その後、起訴されて、禁錮１年執行猶予３年の刑を言い渡され、さらに医道審議会で医業停止２月の処分を受けていました。
また、新聞記事情報の検索により、１９９６年に静岡県内の病院で、医師が患者に対して、ウログラィンを脊髄造影剤として使用し、患者が死亡して、医師が書類送検されたという記事も見つかりました。記事の内容は、次のとおりでした。
県警捜査１課によると、せき髄への「ウログラフィン」の誤投与で患者を死亡させた医師が検挙されたのは、今回を含め全国で５件目となる。１９６３年に静岡市の個人病院で、同市内の進行性筋委縮症の女性（当時２６）が死亡し、担当医師が書類送検されたのが全国初。その後、８８年に鹿児島県で腰痛の男性（同７１）と女性（同５５）、９２年に山梨県でつい間板ヘルニアの女性（同５８）、９６年には福島県でつい間板ヘルニアの男性（同２５）がそれぞれ死亡した。いずれも医師が「ウログラフィン」のせき髄投与に「重篤な副作用」が現れることを認識していなかったためだったらしい。
全国初の書類送検と書かれた１９６３年の静岡市でのケースについて、さらに調べたところ、医療行為で医師が起訴され実刑が確定した初てのケースであることも分かりました。
以上のことから分かるのは、ウログラフィンを脊髄造影剤として誤使用するということが、１９６３年、１９８８年、１９９２年、１９９６年、１９９８年、そして今回の２０１４年と、期間を空けながらも散発的に起こっているということです。
ウログラフィンの箱やアンプルには「脊髄造影禁止」と赤字で注意書きがあり、添付文書には、「本剤を脳・脊髄腔内に投与すると重篤な副作用が発現するおそれがあるので、脳槽・脊髄造影には使用しないこと。」との警告が赤字で記載されれています。
しかし、このような注意喚起によってもウログラフィンの誤使用を防げないのであれば、さらに特別な誤使用防止システムが必要でしょうし、もし誤使用防止システムが存在したのであれば、何故それが機能しなかったのかを解明する必要があると思います。
今年（２０１４年）の誤使用の事件では、８月に当該医療機関が「脊髄造影検査におけるウログラフイン誤使用による死亡事故についての報告」を公表しました。
この報告の中で、原因について次のように書かれています。
本件事故の主な原因は、担当医の造影剤に対する知識が不足し、脊髄造影検査には禁忌であるウログラフインを誤使用したためでした。担当医は他病院では脊髄造影検査の経験がありましたが、当院では初めて行う検査でしたので、指導医が検査に立ち会うことが必要であったと考えられました。また、放射線透視室の運用体制や造影剤の管理体制について、セーフティーネットのさらなる強化が必要であること等が指摘されました。
しかし、主な原因は担当医の造影剤に対する知識の不足というだけでは、十分な説明になっていないと思います。
ウログラフィンが入っていたアンプルには「脊髄造影禁止」と赤字で注意書きが印刷されています。
担当医がアンプルを開けてシリンジ（注射筒）にウログラフィンを詰めたのであれば、その時にこの注意書きが目に入るはずです。もし看護師がそれを行ったのであれば、看護師がこの注意書きを目にするはずですから、これから実施しようとしている脊髄造影検査には禁忌であることを担当医に伝えるはずです。
誰がアンプルを開けてシリンジに造影剤（ウログラフィン）を詰めたのか、その際にアンプル表面に印刷された注意書きを目にしているはずなのに、なぜそこで止まらなかったのか。
８月の報告の中では、この点が明らかではありません。
本来は、この点も含めて報告で公表される必要があったと思います。
もし、アンプル表面の注意書きが小さくて目に入らなかったというのであれば、もっと大きく表示することも検討する必要があると思います。
【追記1】
その後、新聞報道によれば、２０１４年の誤使用の事件では、東京地方裁判所が２０１５年７月１４日の判決において、禁錮１年執行猶予３年の刑を言い渡しました。
【追記2】
日本医療マネジメント学会雑誌18巻 1号（2017年）に、「造影剤髄腔内投与による有害事象21事例の分析と、拡大防止・再発防止の検討 － 非イオン性造影剤への全面切り替え提案 －」という論文が掲載されました（著者／堺若葉会病院 内科 喜田裕也氏、姫路獨協大学 薬学部 中井裕士氏）。
同論文は、造影剤が髄腔内に流入しATCS症候群及び関連病態が発生した国内事例（医学文献及び医療事故情報収集等事業・モデル事業の医療事故報告書から収集した21事例）を分析し、「脊髄造影でイオン性造影剤を誤投与した事例は5件で、ラベル等への警鐘のみでは再発防止としては不十分であった。造影剤管理体制の見直し・検査に関わる医療者への教育・非イオン性造影剤への全面切り替え等の追加対策が必要で、このためには関連学会の積極的な関わりが求められる。」と報告しています。
【追記３】
2018年5月、一般社団法人医療安全全国共同行動から、 薬剤有害事象の軽減・再発防止提言として、「イオン性ヨード造影剤（ウログラフイン® 等）の誤投与・流入による有害事象」が発表されました。
【追記４】
2022年2月、危険薬の誤投与防止に取り組んでおられる医師の方から、情報をいただきました。
公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業として公開されている医療事故情報報告の中に、脊髄造影検査でウログラフイン注60％を使用した事例（2018年報告）があるとのことでした。
医療事故情報収集等事業の事例検索ページで、報告年を2018年～2018年と指定し、キーワード入力欄にウログラフィンと入力して検索すると、この事例（事例ID：A6E3347D91910CE8E）が表示されます。
この事例の報告には、次の記載があります。
【実施した医療行為の目的】
脊髄くも膜嚢腫の確定診断のため
【事故の内容】
透視室で腰椎穿刺を行った。第3/4腰椎からくも膜下腔に刺入し，造影剤を15mlくも膜下腔に注入した。注入後ＣＴ撮影室前で待機をしていると嘔吐した。その後，くも膜下腔に注入した造影剤を確認すると脳槽・脊髄造影には使用しないウログラフィン注60％が使用されていた。痙攣が重責することが予測されたため，挿管して人工呼吸器管理を行いながら鎮静を行い，抗痙攣薬の持続静注を行い腰椎から脳脊髄液ドレナージを行った。
【事故の背景要因の概要】
・イソビスト240を使用するところ、ウログラフィン注60％を使用した。
・指示した医師（当事者2）は脊髄造影には脊髄造影用の造影剤があることを認識し，くも膜下腔に投与したときに重篤な合併症が生じる危険性があることの認識はあったが，具体的に投与する造影剤は知らず，ウログラフィンと言い間違った。
・ウログラフィンのアンプルに脊髄造影禁止と記載が書かれているが，薬剤を受け取る際に医師，看護師双方が使用薬剤名の復唱をしなかった。看護師が医師に渡す際にウログラフィンと読み上げたが，医師は聞いた記憶がない。
・放射線部所属の看護師が介助した。
・脊髄造影剤の選択をする際に指導医が立ち会っていなかった。
【改善策】
今後は検査開始時から指導医の立ち会いを行い，使用する薬剤に対して薬剤を受け取る医師・薬剤を渡す看護師の双方とも薬剤の確認を行う。これが脊髄造影検査であることを検査前に確認をする。
2014年の誤使用事件は大きく報道されましたが、それでもその４年後にまた誤使用が発生したことになります。
【追記５】
2023年3月、危険薬の誤投与防止に取り組んでおられる医師の方から、情報をいただきました。
2023年3月6日、バイエル薬品株式会社より、イオン性ヨード造影剤ウログラフイン®注60%の「効能又は効果」から「関節撮影」及び「逆行性尿路撮影」を削除することが発表されたそうです（画像とITの医療情報ポータルサイト インナビネットを参照）。
バイエル社の発表によれば、代替製剤がある2つの「効能又は効果」を削除することにより、使用機会を少しでも限定し、医療事故防止ならびに適正使用の推進に寄与することを目的としているとのことです。